Solidaarne ravikindlustus: probleem pole inimene vaid süsteem
Tänases Päevalehes ilmus kolm artiklit/sõnavõttu, mis ühel või teisel viisil jõuavad tagasi selleni, et tervemate eluviisidega inimesed maksavad ükskõiksemate ravi kinni. Andres Ellamaa teeb otsa lahti, oma arvamuse käib välja Marko Pomerants kui endine sotsiaalminister ja Mari Mathiesen Haigekassa juhatusest. Kurvastav on selle ravikindlustusjutu juures aga see, et solidaarsusele põhinevat ravikindlustust ja selle olemusest tulenevaid probleeme ei suudeta omavahel seostada.
Solidaarsusele põhinev ravikindlustuse peamiseks probleemiks (ja nende probleemide allikaks, mida Ellamaa ja Pomerants esile tõstavad) on seose täielik puudumine ravikindlustuseks makstava summa ja inimese enda tervisekäitumise vahel. Kui suitsetav, alkoholi liialt tarbiv ja ebatervislikult toituv inimene maksab sama palju ravikindlustuse eest (või veel parem mitte midagi) kui tervislike eluviisidega harrastussportlane, siis miks peakski keskmine inimene tegelema tervist hoidvate ja tervisehädasid ennetavate tegevustega kui ta saab samaväärset (ja sageli kallist) ravi, mille eest ta ei pruugi üldse makstagi?
Võib-olla aitab probleemi paremini mõista üks näide natuke teise nurga alt.
Kümme üks-teisele võõrast inimest saavad restoranis kokku ja nad pannakse ühe laua taha. Neile teatatakse, et igalt ühelt võetakse toidu eest küll raha, kuid seda proportsionaalselt nende sissetulekule samas kui laua arve tasumine toimub solidaarselt. Mingeid muid piiranguid pole. Menüüst võib tellida kõike, mis on saadaval. Kuna iga sööja leiab, et ta on maksnud söömise mitte kindla söögi eest, siis tellivad kõik lauas olijad endale head ja paremat ning mõni ei lepi vähema kui kolmekäigulise einega. Kui kõigil kõhud täis ja aeg on arvet maksta, siis selgub, et rahast tuleb kõvasti puudu. Lähemal uurimisel selgub, et kaks inimest olid töötud ja ei maksnud üldse midagi. Neli olid madalapalgalised, kes mitu päeva nälginud ja sõid nüüd tagasihoidliku summa eest nii palju kui sisse mahtus. Kaks maksid enam-vähem samapalju kui sõid ja üks maksis rohkem kui sõi.
Restoran jääb niimoodi toimides kahjumisse ja on sunnitud, kas ärimudelit vahetama või hakkama kulusid kokku hoidma. Kui valitakse kulude kokkuhoid, siis esimesena hakatakse kokku hoidma toitudelt, siis püsikuludelt ja kui tegu on linna ainsa restoraniga, siis hakkavad ka rohkem maksnud nurisema, et miks toitu on maitsetu, portsjonid väikesed samas kui mitte midagi maksnud saab täpselt seda sama.
Mõistagi on restoranide puhul, kus konkurents vaba ja riiklik monopol puudub, taolised skeemid välistatud ja suvalises teises valdkonnas ilma sunnita nende realiseerimine ei õnnestuks. Tõenäoliselt leiaks valdav enamus inimesi (need, kes reaalselt maksavad), et taoline lähenemine on puudulik ja neil oleks õigus, kuid ravikindlustus on kuidagi moondunud Pühaks Lehmaks ja taolised mõttekäigud pole lihtsalt “kosher”.
Kahjuks ei julge/taha/oska Ellamaa, Pomerants ega Mathiesen praeguse ravikindlustuse korralduse olemust näha mitmete erinevate probleemide peamise allikana.
Ellamaa näeb näiteks alkoholi liigtarbimise lahendusena täiendavaid piiranguid ja kitsendusi inimeste vabadusele samas mõistmata, et probleem on ajendites. Kui tervise hoidmine ei avalda mingit mõju ravikindlustuse eest makstavatele summadele või teenuse kvaliteedile ja/või saadavusele, siis on keerulisem õigustada ka tervislikule eluviisile tehtavaid kulutusi. Nagunii jääb rohkem raha kätte.
Pomerants ütleb aga, et riskikäitumist võiks ju printsiibina maksustada, kuid samas pole võimalik haarata tervet seda riskigruppi ega kriteeriumeid, mille järgi hinnataks seda, millal keegi peab maksma lisamaksu. Jah, solidaarsusele põhinevas ravikindlustussüstemis on vahendeid niigi vähe ja igasugused kriteeriumid võimalik renditaotluse allikas, kuid erakindlustus on juba aastaid kriteeriume kehtestanud, kasutanud ja vastavalt ka enda kliente maksustanud.
Mina isiklikult eelistaksin näha ravikindlustus süsteemi, kus oluline roll on mängida erakindlustusele, sest see võimaldaks rohkem konkurentsi, mis tähendab aga valikuvõimalust ja pikemas perspektiivis paremat teenust ning ka innovatsiooni, mis avalikus sektoris on välistatud.
Nagu kirjutas Ain Praxise blogis mõned päevad tagasi on Eestis tervishoiukulutused tagasihoidlikud ja selle küsimusega saavad eestlased juba varsti tõsisemalt tegeleda:
Sahinad WHO koridoridest on minu kõrvu jõudnud, et ametlikult ja otse noomitakse Eestit liiga väikeste tervishoiukulutuste pärast. Sest et mingid rehkendused näitavad, kuidas Eesti rahvas oluliselt paremat elu elaks, kui tervise heaks suurem raha hulks investeerida. WHO ministrite konverentsi ajal olevat seda kogunisti “minister Maripuule” otse öeldud.
Minu jaoks on ilmselge, et ravikindlustusega kaasnevad kulutused ja neist tulevad hinnasignaalid peavad jõudma inimesteni, et nad tajuksid tervise ja ravikindlustuse vahelist seotust. Tõenäoliselt on palju otstarbekam süsteem, kus enamus enda raviga seotud kulutusi (arstide visiidid, ravimid, isegi lühemad haiglakülastused) peaksid tulema inimese enda taskust samas kui kindlustus laieneks katastroofilistele juhtudele (raske õnnetus, vajalikud operatsioonid, vähk jne.), mis hakkaks automaatselt toimima näiteks mingi kulupiiri ületamisest.
Kahtlemata on tervishoid ja ravikindlustus teemad, mille juurde on põhjust veel kindlasti tagasi tulla, kuid samas on tegu teemadega, mis vajavad asjalikuks diskussiooniks märksa põhjalikumat foorumit kui ajalehed või blogipostitused.
Sellele vaatamata ei tasu solidaarsusele põhinevat ravikindlustust võtta kui ainuvõimaliku lahendust.
Categorised as: ...
My two cents
Täitsa asjalik, kus palju millega nõustuda. Kui ma Lundis (2005) õppisin, siis suhtlesin pikemat aega ühe hollandlasest farmakoloogiga, kelle kirjeldus Hollandi ravikindlustussüsteemi reformidest meenutas väga kirjeldatud Belgia süsteemi. See üleminek olevat inimestes segadust natuke tekitanud, kuid valdav enamus said aru, et tegu on vajaliku reformiga, millest pikemas perspektiivis kõigil kasu.
Suitsetajad ja napsisõbrad juba maksavad rohkem makse ja iga aastaga need maksud tõusevad. Või ega muidu poleks ju suitsupaki hind säärane kirves?
Paljud minu sõbrad järgivad tervislikke eluviise just sellepärast, et tubakas ja alkohol on liiga kallid nende jaoks. Kokkuvõttes nad maksavad vähem makse. Ja tervis on neil ka parem. Kes tubakat ja napsi kuritarvitab maksab aktsiisi tõttu rohkem makse ja tal on ka tõenäoliselt kehvem tervis.
Või mis?
Tubaka ja alkoholiaktsiisist ei finantseerita haigekassat. Viimase raha tuleb sotsiaalmaksust ning sealt tulevad summad on oluliselt suuremad aktsiisidest.
Aga siis tuleks rahad ümber suunata või lisada tubakale näiteks tervisemaks juurde 🙂
Või siis hoopis loobuda solidaarsest tervisekindlustusest
Aktsiisidega on mitmeid probleeme. Esiteks on see raha praegu juba kellelegi jagatud ja selle suunamine tervisekindlustusse tekitaks kindlasti vastuseisus. Teiseks on alkohol ja tubakas vaid üks osa ebatervislikest eluviisidest, mida on lihtne maksustada. Samas on tõenäoliselt tervisespordil ja õigel toitumisel vähemalt sama oluline roll tervise hoidmisel. Lihtsalt diivanil lösutamist või vähest liikumist on keeruline maksustada. Küllastunud rasvhappe või liiga palju suhkurt toidus päevast-päeva on tõenäoliselt sama ohtlik kui alkoholi liigtarvitamine. Lisaks veel inimeste riskikäitumisega seotud probleemid (ega regulaarselt luid murdev ekstreemsportlane rohkem ei maksa), mis toovad juurde omad komplikatsioonid.
Kui solidaarsusest loobumine oleks poliitiliselt mõeldav (ja kahtlemata on siin suurem roll ideoloogilistel organisatsioonidel), siis tõesti võiks loobuda, kuid praeguse seisuga tundub see ebatõenäoline. See on tegelikult omamoodi huvitav, et tervihoiuküsimused pole märksa teravamalt Eestis esile tõusnud, kuid ma arvan/loodan, et see juhtub juba mõne aasta pärast.