VABALOG

II osa: Objektiivsusest kvaliteetses kõverpeeglis

Paar aastat tagasi avaldas Cato Instituut Glen Whitman’i analüüsi WHO’s Fooling Who? The World Health Organization’s Problematic Ranking of Health Care Systems (pdf), mis võttis lähema vaatluse alla WHO poolt ettevalmistatud World Health Report 2000. Raportile viitajad kippusid seda esitlema, kui objektiivset uuringut, mis võimaldas võrrelda erinevate riikide tervishoiusüsteemi suhtelist tulemuslikkust. Vaatamata raporti autorite väidetavatele püüdlustele liikuda raportiga ideoloogilisematest tervishoiusüsteemide käsitlustest empiirilisemate käsitluste poole on raporti tulemused paljuski ideoloogiliste valikute tagajärg.

Whitman juhib enda lühikeses analüüsis tähelepanu kriteeriumite valikutele (kui selle kohta on üldse andmeid) ja üldistustele, mida tehakse peale mõne muutujaga arvestamist terve tervishoiusüsteemi kohta, sealjuures arvestamata näiteks kultuurilise eripära või erinevate väärtushinnangutega. Ühtlasi on WHO raport problemaatiline, sest tervishoiusüsteemide analüüsis ignoreeritakse inimeste teadlikke valikuid, mis tulenevad nende väärtushinnangutest. Seetõttu peetakse osa väärtushinnanguid õigemaks, kui teisi, samas arvestamata, et taolist seisukohta ei pruugi sugugi kõik jagada:

In other words, the WHO approach holds health systems responsible not just for treating lung cancer, but for preventing smoking in the first place; not just for treating heart disease, but for getting people to exercise and lay off the fatty foods.

That approach is problematic for two primary reasons. First, it does not adequately account for factors that are simply beyond the control of a health system. If the culture has a predilection for unhealthy foods, there may be little health care providers can do about it. Conversely, if the culture has a pre-existing preference for healthy foods, the health care system hardly deserves the credit. (Notice the high rank of Japan, known for its healthy national diet.) And it hardly makes sense to hold the health system accountable for the homicide rate. Is it reasonable to consider the police force a branch of the health system?

Second, the WHO approach fails to consider people’s willingness to trade off health against other values. Some people are happy to give up a few potential months or even years of life in exchange for the pleasures of smoking, eating, having sex, playing sports, and so on. The WHO approach, rather than taking the public’s preferences as given, deems some preferences better than others (and then praises or blames the health system for them).

Whitman peatub enda analüüsis ka mõõtmisprobleemidel ja erinevate komponentide kaalul tervishoiuindeksis, mis seavad autorite väited raporti objektiivsusest enam kui kahtluse alla.

World Health Report 2000 on laialt tsiteeritud ja lähtekoht paljude riikide poliitikutele ning ametnikele, kes soovivad riigi tervishoiusüsteemi korraldust tulemuslikumaks kujundada. Seda problemaatilisem on olukord, kus teatud ideoloogilisi valikuid soovitakse esitada kui objektiivset tõde.

Eesti tervishoiusüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse uuring on koostatud töögrupi poolt, mis on kokku kutsutud Haigekassa poolt ja toetub WHO regionaalse osakonna tehnilisele abile. Kahjuks jääb mulje, et kummagi organisatsiooni spetsialistid pole huvitatud tervishoiusüsteemi detsentraliseerimisest, suurema otsustus-võimaluse andmisest indiviidile või turupõhistest reformidest tervishoiusüsteemis, sest see vähendaks märkimisväärselt nii avaliku sektori kui selle töötajate rolli süsteemi edasise arengu kujundamisel.

Ilmselgelt on otsustajatel vaja raamistikku, milles võrrelda erinevaid ideid ja lahendusi nagu ka nende võimalikke tagajärgi. Kahtlemata on WHO uuringu näol tegu sisuka olukorra kaardistuse ja kompetentsete projektsioonidega, mis võimaldavad tervishoiukorraldusest mõelda selgemalt ja konkreetsemalt, kuid tegu ei ole ammendava vaid üpriski ühekülgse käsitlusega.

Uuringu ühekülgsus seisneb eelkõige autorite vastumeelsuses lähenda sama kriitiliselt tsentraliseeritud lahendustele, mida nad pakuvad kulude ohjamiseks ja osutatava teenuse kvaliteedi parandamiseks, kui erakindlustusele ning patsiendile suuremat valiku- ja otsustusvabadust pakkuvatele detsentraliseeritud lahendustele. Nii ei leia erakindlustus peale konstateeringu, et see ei sobi Eestile, uuringu esimese sajakonna  lehekülje jooksul mingit sisulist kajastust.

Olukord muutub alles uuringu viimases kolmandikus, kus uuringu autorid on sunnitud kajastama uuringu sidusgrupi (stakeholders) seisukohti, mis selgusid kahe eraldi kohtumise käigus. Uuringu alguses (lk 13-15) toodud nimedest selgub, et valdav enamus (u. 80%) sidusgruppi kaasatud inimestest on otseselt seotud praeguse süsteemi rahastamisotsustega. Potentsiaalne surve teenuste hindadele koos tihedama konkurentsiga, mida võimaldaks teenuse hinna kujundamise detsentraliseerimine ja allutamine reaalsele nõudlusele, ei ole nende inimeste huvides. Seda kummalisem oli lugeda, kuidas erakindlustuse pooldajate motiivides nähti isiklikke huve:

Some interviewees mentioned the possibility of a widening gap between expectations and the system’s ability to deliver as an argument in favour of expanding private health insurance, but it was not clear whether this reflected public opinion as much as the interviewees’ ideological position or professional interests or both.

Uuringut lugedes jääb seega mulje, et erakindlustuse suuremat rolli nägevad inimesed lähtuvad ideoloogilistest või professionaalsetest eelistustest, kuid praeguse süsteemi pooldajad on suuremeelselt isiklikud maailmavaatelised eelistused kõrvale jätnud ja nende professionaalsed huvid ei mängi nende eelistustes mingit rolli – vähemalt uurimuse autorite arvates:

There was general agreement among stakeholders that the level of funding provided directly by the government should be higher, both now and in the future. Measured as share of GDP, the Estonian public sector is one of the smallest in the European Union. Several interviewees referred to the state as being too ‘thin’, ‘slim’ or ‘lean’ to provide a sufficient degree of social protection.

Sidusgruppide poolt saadavat majanduslikku kasu, mida täiendav rahastamine võimaldab, ei peeta märkimise vääriliseks.

Avaliku sektori osakaalu juures SKT’s  on oluline täpsustada, mida mõistetakse avaliku sektori all ja mida mitte, kuid uuringu autorid ei viita täpsustavale materjalile. Kas riik on “liiga õhuke” ja millises ulatuses peaks avalik sektor tegelema sotsiaalse kaitsega on maailmavaateline küsimus, millesse võrdlused Euroopa Liiduga mingit täiendavat selgust ei too.

Keeruline on mööda vaadata ka tõsiasjast, et erakindlustuse vastaste argumentide toomisel viitavad uuringu autorid küll mitmetele erinevatele uurimustele, kuid nende uurimuste autorid kipuvad olema ühed ja samad isikud. Ühtlasi ei käsitleta uurimuses erakindlustust kompleksselt vaid nopitakse autorite narratiiviga (erakindlustus ei sobi Eestile, erakindlustuse kasvu tuleb piirata) sobivamaid näiteid, mis valdaval enamusel juhtudest on negatiivsed.

Tagged with:

Categorised as: ...