VABALOG

VI osa: Suhtelise efektiivsuse uuringute ohud

Kolmas oluline kulude vähendamise võimalus on uuringu autorite hinnangul ulatuslikum suhtelise efektiivsuse uuringute (comparative effectivnes research) kasutamine. Suhtelise efektiivsuse uuringute eesmärk on teenuste osutamise tulemuslikkuse ja kulutõhususe võrdlev hindamine, mis võimaldab näiteks mõne haiguse kahte erinevat ravimeetodit võrrelda nii maksumuse kui tulemuslikkuse poolest. Taoline lähenemine peaks teoreetiliselt võimaldama arstidel teha teadmuspõhiseid otsuseid ravimeetodite valimisel, mis arvestaks ühelt poolt ravi tulemuslikkuse ja teiselt poolt maksumusega.

Iseenesest on suhtelise efektiivsuse uuringud igati tervitatavad ja tõenäoliselt ka vältimatud, kuid problemaatiliseks muutuvad suhtelise efektiivsuse uuringud niipea, kui nende tulemuste järgimine tehakse kohustuslikuks ja nendest kõrvale kaldumist, kas ei kompenseerita või lausa karistatakse. Tsentraliseeritud tervishoiusüsteemis, kus ressursid on piiratud ja neid tuleb kuidagi suunata, annavad suhtelise efektiivsuse uuringud süsteemi administreerijatele hoova, mille kasutamisest on keeruline hoiduda. Kahetsusväärselt ei maini uuringu autorid, et tegu on üpris uue algatusega, mille usaldusväärsus on viimaste aastate jooksul saanud mitmete tagasilöökide osaliseks.

John P. A. Ioannidis 2005. aasta uurimus Why Most Published Research Findings Are False on leidnud hulgaliselt viitamist, sest avab statistiliste meetodite kasutamise problemaatikat meditsiinilistes uuringutes. Olukord ei ole 2010. aastaks muutunud ja ajakirja ScienceNews’is märtsi lõpus ilmunud numbris Odds Are, It’s Wrong leiab Ioannidise väide kahjuks ainult kinnitust:

“There is increasing concern,” declared epidemiologist John Ioannidis in a highly cited 2005 paper in PLoS Medicine, “that in modern research, false findings may be the majority or even the vast majority of published research claims.”

Ioannidis claimed to prove that more than half of published findings are false, but his analysis came under fire for statistical shortcomings of its own. “It may be true, but he didn’t prove it,” says biostatistician Steven Goodman of the Johns Hopkins University School of Public Health. On the other hand, says Goodman, the basic message stands. “There are more false claims made in the medical literature than anybody appreciates,” he says. “There’s no question about that.”

Nobody contends that all of science is wrong, or that it hasn’t compiled an impressive array of truths about the natural world. Still, any single scientific study alone is quite likely to be incorrect, thanks largely to the fact that the standard statistical system for drawing conclusions is, in essence, illogical. “A lot of scientists don’t understand statistics,” says Goodman. “And they don’t understand statistics because the statistics don’t make sense.”

Suhtelise efektiivsuse uuringute jaoks ei viida üldjuhul läbi täiendavaid kliinilisi uuringuid vaid need rajanevad eelkõige meta-analüüsidel, mis koondavad sarnaste varasemate uuringute tulemused ühtseks analüüsiks. Kui aga juba algandmed on problemaatilised, siis meta-analüüsidega kaasnevad täiendavad metodoloogilised probleemid, millest rahastamisotsuseid tegevad inimesed ei pruugi üldse teadlikud olla.

Hiljuti lahkas Jerome Groopman suhtelise efektiivsuse uuringute problemaatikat The New York Review of Books artiklis Health Care: Who Knows “Best”. Tegu on artikliga, mille autor on praktiku ja teoreetikuna kokku puutunud nii suhtelise efektiivsuse uuringutest tulenevate ettekirjutustega kui nende koostamisega. Groopman toob välja suhtelise efektiivsuse uuringute väärtuse standardiseeritud protseduuride kasutamisel, mis ei erine inimeselt inimesele, kuid ühtlasi juhib tähelepanu suhtelise efektiivsuse uuringute väärtuse piiratusele haigusele sobiva ravi määramisel olukorras, kus märksa rohkem oleneb patsiendist – tema eelsoodumustest, teistest haigustest, elustiilist ja spetsiifilise haiguse kulgemisest.

Groopman toob välja mitmeid “parima praktika” (eelistatud protseduur) näiteid, mis osutusid hiljem kahjulikuks või lausa ohtlikuks. Ühel juhul osales Groopman ka ise analüüsi ja ettekirjutuste koostamisel, mis osutusid hiljem eksitavaks. Kasu soovitatud ravist osutus marginaalseks, samas kui raviga kaasnes oluliselt kõrgem insuldi ja infarkti risk.

Parima praktika järgimise kohustusega kaasnevad mitmed eetilised küsimused, mis väärivad Groopmani arvates tähelepanu. Mis saab näiteks finantssanktsioonidest, mis rakenduvad haiglatele või arstidele, kes hiljem eksitavaks osutunud parimast praktikast kõrvale kaldusid? Mida teha näiteks Haigekassa poolt avalikustatud kvaliteedinäitajatega, mis baseeruvad osaliselt hiljem eksitavaks osutunud parima praktika järgimisel? Millises ulatuses ja kuidas peaks patsiente informeerima parima praktika kasutamisest ja kas parima praktika suhtes skeptilised arstid peaksid seda enda patsientidele teadvustama?

Nii nagu on põhjust kahelda suhtelise efektiivsuse analüüsist tulenevates parima praktika ettekirjutustes on põhjust kahelda suhtelise efektiivsuse analüüsi suutlikkusel kulusid vähendada:

The President portrayed comparative effectiveness as equivalent to cost-effectiveness, noting that other countries spend half of what we do by only paying for “what works.” This contention is not supported by evidence. Theodore Marmor, a professor of health care policy at Yale, writes in Fads, Fallacies and Foolishness in Medical Care Management and Policy that movements for “quality improvement” in Britain have failed to reduce expenditures. Marmor, with Jonathan Oberlander, a professor at the University of North Carolina, has written in these pages that the President has offered up rosy scenarios to avoid the harsh truth that there is no “painless cost control.”

Lower spending in countries like France and Germany is accounted for not by comparative effectiveness studies but by lower costs of treatment attained through their systems of medical care and by reduced medical budgets. In Europe, prescription drugs cost between 50 and 60 percent of what they do in the US, and doctor’s salaries are lower. (Insurance premiums also are tightly constrained.) France and Germany have good records in health care, but in Great Britain, where costs are strictly controlled by the National Health Service, with rationing of expensive treatments, outcomes for many cancers are among the worst in Europe.

The care of patients is complex, and choices about treatments involve difficult tradeoffs. That the uncertainties can be erased by mandates from experts is a misconceived panacea, a “focusing illusion.

Groopman ei ole ainus, kes on skeptiline suhtelise efektiivsuse analüüside suutlikkuses kulusid vähendada. Anirban Basu  ja Tomas Philipson avaldasid käesoleva aasta jaanuari alguses uurimuse The Impact of Comparative Effectiveness Research on Health and Health Care Spending, mille järeldused toetavad Groopmani skeptilisust, mitte aga Eesti tervisesüsteemi rahastamise jätkusuutlikkuse uuringu autorite kvalifitseerimata väiteid.

Basu ja Philipson’i uurimusest selgub, et vaatamata aastakümnete pikkusele ajaloole pole siiani selge, kuidas suhtelise efektiivsuse uuringud peaksid kulusid vähendama:

Although CER has been positioned as a means to improve health and potentially lower costs, little is understood about how exactly this will take place and how CER as it is practiced currently, will translate into different health care decisions. Indeed, despite the importance of comparative effectiveness research in the policy debate, there has been little explicit and quantitative analysis of the potential impact of CER on health or medical care spending.

Uuringu tulemused viitavad aga võimalusele, et suhtelise efektiivsuse uuringud mitte ei vähenda vaid potentsiaalselt isegi tõstavad kulusid:

This paper analyzed the impact of CER on patient health and costs interpreting CER to shift the demand from some treatments at the expense of others. We traced out the general spending and health implications of such shifts in private- as well as subsidized health care markets.  In contrast to commonly held views, our analysis implies that CER may well increase quality of care but also spending when treatment effects are homogenous; in contrast, CER may increase spending and adversely impact health under plausible assumptions of how markets respond to quality information. This was particularly relevant when treatment effects are heterogeneous as product specific coverage policies failed to account for patient-specific treatment effects. We illustrated these economic effects for antipsychotics that are among the largest drug classes of the US Medicaid program and for which CER has been conducted. We simulated that if subsidies were eliminated for atypical based CATIE trial, a loss of value at 8% of class spending would be observed.

USA tervishoiusüsteemi raamistikus tehtud uuringud ei pruugi vahetult Eesti konteksti sobida, kuid nende uuringute näol on tegu vähemalt argumenteeritud analüüsiga, mis ei lähtu pimesi oletusest, et ulatuslikum suhtelise efektiivsuse uuringutest lähtumine võimaldab kulusid kokku hoida.

Tagged with:

Categorised as: ...