VABALOG

Villa Benita ja Haigekassa kaasusest Riigikohtu otsuse valguses

Kaks aastat tagasi (2011. aasta aprillis) ilmus Ekspressis artikkel Haigekassa ei arvestanud Villa Benita puhul kohtuotsust, mis käsitles halduskohtu otsust kaasuses, kus Haigekassa jättis hooldusravi teenust osutav Villa Benita täiendava hooldusravi tellimuse konkursist lihtsalt välja:

Villa Benita lubas võtta haigekassas kindlustatud inimesi hooldusravile sama raha eest nagu ülejäänud hooldushaiglad. Haigekassa aga isegi ei kaalunud Villa Benita pakkumist.

Märtsi lõpus otsustas Tallinna halduskohus, et Villa Benital on õigus ning haigekassal pole veenvaid argumente, et senisest kivistunud süsteemist kinni hoida.

Haigekassa tellib meditsiiniteenust maksumaksja raha eest. Avaliku ressursi jagamisel peab olema võimalus osaleda kõigil nõuetele vastavatel isikutel, leidis kohtunik Villem Lapimaa. Raha peab haigekassast saama see, kes pakub paremat teenust ja odavamalt.

Ekspressis ilmunud lugu tundus esialgu sedavõrd must-valge, et pöördusin Haigekassa avalike suhete juhi poole, et teada saada, kas midagi, mis võimaldaks haigekassa valikuid natuke selgemalt mõista, jäi artiklist välja.

Järgnenud 2-kuulise kirjavahetuse käigus hakkasid ükshaaval ilmnema erinevad nüansid, mille detailide täpsustamisel muutusid Haigekassa esindajad järjest üldsõnalisemaks ja tõrksamaks. Kaasuse üksikasjade mõistmiseks vajaliku teabe kätte saamiseks olin sunnitud kaasama Andmekaitse Inspektsiooni, kelle abil tuli Haigekassa esindajatele selgitada, et avaliku teabe seadus on ka Haigekassale täitmiseks. Dokument, millega tutvumist Haigekassa juhatuse assistent Reelika Truuts erinevaid ringloogika mänge mängides takistas, oli Haigekassa apellatsioonikaebus, mis esitati Haigekassa poolt 25. aprillil 2011. aastal Tallinna Ringkonnakohtule.

Põhjus kogu lugu kirja panna nüüd mitte aga kaks aastat tagasi taandub vägagi lihtsale põhjusele: Villa Benita ja Haigekassa kaasuse arutamisega ei piirdutud ringkonnakohtus vaid see läks edasi Riigikohtusse, kus küsimus läks edasi Riigikohtu halduskolleegiumi kogu koosseisule. Lõpliku otsuseni jõuti alles mõned kuud tagasi, eelmise aasta 29. novembril.

Täna võib Riigikogu halduskolleegiumi otsuse ja üpriski kriitilise eriarvamusega tutvuda iga üks, kuid ilmselt väärivad siiski mõned olulisemad seigad täiendavat tähelepanu just selles osas, kuidas tsentraliseeritud tervishoiusüsteemis tehakse otsuseid ja kuidas neid hiljem sisustatakse.

Riigikohtu kolleegium käsitles AS Villa Benita ja OÜ BioDesign kaebeõigust ning vaidlus­aluse otsuse õiguslikku iseloomu. Seejärel selgitas kohus kaalutlusotsuste põhjendamise kohus­tust ja võttis seisukoha Haigekassa otsuse põhjendamisvigade tagajärgede kohta, mille järel kontrollis kolleegium Haigekassa otsuse sisulist õiguspärasust.

Vaidlusaluse otsuse õiguslik iseloom

Üks huvitavamaid seikasid oli Haigekassa soov taandada kogu küsimus menetluslikele nüanssidele, millest tuleb välja, et kui tegu on otsusega, mis nagu ei olegi otsus, siis see edasi kaebamisele ei kuulu ehk Haigekassa esindajate sõnastuses:

Halduskohtu otsuses on jäetud tähelepanuta Eesti Haigekassa käsitlus, et vaidlustatud haldusakt ei riku kaebajate subjektiivseid õigusi, kuna nende suhtes ei ole vaidluse esemeks olev haldusmenetlus alanud.

. . .

Kaebajate õigusi saaks haldus­menetluse algatamata jätmine nende suhtes rikkuda ainult siis, kui haldusorganil oleks kohustus haldusmenetlus algatada. Selline kohus­tus vastustajal puudub (RaKS § 35 lg 2). Otsus ei välista kaebaja­te õigust taotleda ravi rahastamise lepingu sõlmimist, kui vastustaja poolt RaKS § 36 lg‑s 4 sätesta­tud kriteeriumide kaalumisel ilmneb sellise otsuse õigsus

Ei Tallinna Ringkonnakohus ega Riigikohtu kolleegium pidanud taolist arutluskäiku tõsiselt võetavaks:

Ringkonnakohus asus seisukohale, et vaidlusalune otsus on haldusakt, kuna sellega määra­takse siduvalt kindlaks tingimused, millele ravi rahastamise lepingu sõlmimiseks esitatav taotlus peab vastama ja kellel on õigus sellist taotlust esitada. Kolleegium on seisukohal, et eel­toodud põhjusel vastab otsus nr 295 eelhaldusakti tunnustele, millega HMS § 52 lg 1 p 2 kohaselt tehakse õiguslikult siduvalt kind­laks asja lõplikul lahendamisel tähtsust omav asjaolu. Otsus on sarnane hanketeate või hanke­dokumentidega, millega määratakse konkursi korral­daja ja pakkujate jaoks siduvalt kindlaks pakkumiste esitamise nõuded, kvalifitseerimistingimused ning esitatud pakkumiste võrdlemise tingimused ja mida kolleegium on oma praktikas samuti pidanud eelhaldusaktiks.

Haigekassa esimene argument näib olevat eelkõige ajendatud tõsiasjast, et Haigekassa poolt tehtud kaalutlusotsus ei olnud piisavalt põhjendatud. Kohtule oli seega vaja jätta mulje, et Haigekassa ei pidanud põhjendamist vajalikuks, sest nende arvates polnud haldusmenetlust üldse alustatudki. Kui taoline manööverdus oleks läbi läinud, siis ülejäänud küsimuste arutamiseks poleks enam põhjust olnud.

Kaalutlusotsuste põhjendamise kohus­tusest ja põhjendamisvigade tagajärgedest

Vaidluse teine osa käsitles seda, kuidas Haigekassa enda valikuid teeb ja kuidas valikute tegemise aluseid on asjaosalistele kättesaadavas vormis dokumenteeritud. Kuna haigekassa valikud toimusid kaalutlusõiguse alusel, siis varasemale kohtupraktikale toetudes oleks haldusakti motivatsioon pidanud olema “eriti põhjalik”. Vaidlusaluse Haigekassa otsuse tekst ei sisaldanud aga faktilisi aluseid ega kaalutlusi, mille tõttu polnud võimalik tõendada, et haldusaktist välja jäänud, kuid kohtumenetluses (ringkonnakohus) esitatud, põhjendustest juhinduti juba haldusakti andmisel.

Vaatamata sellele asus Riigikohtu kolleegiumi enamus seisukohale, et tegemist oli erandliku olukorraga, kus pole põhjust kahelda, et Haigekassa juhindus otsuste tegemistel muudest kaalutlusest kui riigi tervishoiupoliitika arengusuundadest ja haiglavõrgu arengukavast, mille arvestamise kohustuse tuleneb ravikindlustuse seadusest. Taolise erandi tegemine üldistel ja segastel alustel sai aga terava kriitika osaliseks riigikohtunik Tõnu Antoni eriarvamuses, millega ühines riigikohtunik Harri Salman.

Eriarvamusest selgub, et kahe riigikohtuniku hinnangul on taolises otsuses mitmeid puudusi, mis teevad sarnaste juhtumite lahendamise tulevikus oluliselt keerulisemaks:

• vaidlustatud otsus oli kaalutlusotsus, seega oleks tulnud kõigepealt selgitada, kas kaalutlusotsuse tegemisel oli võimalik ja tuli kaaluda erinevaid lahendusi. Riigikohus nendele küsimustele ei vastanud ja ebaselgeks jäi, milliseid võimalikke lahendusi otsuse tegemisel kaaluti ning millest on haldusorgan haldusakti andmisel lähtunud;
• kolleegiumi enamus ei võtnud otsuse osas kindlat seisukohta, kas muudetakse senist järjekindlat paraktikat või luuakse uus erand. Nii jäi lahtiseks, millistest reeglitest tuleb sarnaste asjade lahendamisel tulevikus lähtuda. Eriarvamuses rõhutatakse, et Riigikohtu üheks rolliks on kohtupraktika ühtlustamine, mis tähendab selgete seisukohtade esitamist;
• eriarvamuses ei nõustuta enamuse seisukohaga, et kui haldusaktis puuduvad põhjendused ja kaalutlused, ei ole see haldusakti tühistamise aluseks juhul, kui kohus on veendunud, et haldusorgan lähtus samast põhjendusest, mis esitati kohtumenetluses. Selline seisukoht halvendab kaebaja võimalusi end kaitsta ja kahjustab menetlus­ökonoomiat;
• ringkonnakohus pole lähtunud tõendamiskoormise jagamisest ja tuginetud on üksnes abstraktsetele järeldusele, et kohtul pole põhjust kahelda haldusorgani poolt kohtumenetluses esitatud kaalutlustes. Ka kolleegiumi otsusest ei nähtu, et haldusorgan lähtus kohtumenetluses esitatud põhjendustest kaalutlusotsuse tegemisel;
• problemaatiline on kolleegiumi seisukoht, et kohtumenetluses esitatud põhjendusi ja kaalutusi võib arvestada kui mõistliku inimese jaoks pidi olema arusaadava, et haldusorgan juhindus samadest põhjendustest, mis esitati kohtumenetluse käigus. Põhimõtteliselt tähendab taoline seisukoht, et tulevikus tuleb kaaluda ka seda, kas kaebaja pidi aru saama, millistest haldusaktis esitamata põhjendustest ja kaalutlustest haldusorgan lähtus;
• olukorras, kus puudutatud isik on sunnitud ainuüksi haldusakti kaalutluste ja põhjenduste saamiseks kohtusse pöörduma nihutatab haldustegevuses vajalikku tasakaalu käsukeskse lähenemise ning isikute õiguste ja vabaduste austamise vahel käsukeskse lähenemise kasuks. Haldusorgani eksimust kompenseeritakse puudutatud isiku koormamisega. Samuti nõrgestatakse tema seisundit, kindlus­tunnet ja võimalusi. Sisuliselt on ahendatud isikute võimalust kasutada kaebeõigust.
• kaalutlus­õiguse alusel antud haldusakti põhjenduses tuleb märkida kaalutlused, millest haldus­organ on haldusakti andmisel lähtunud. Kõnealuses kaasuses aga puuduvad tõendid ja mõistlik ei ole ka eeldada, et otsust tehes kaalumist üldse teostati. Asja materjalidest ja kolleegiumi kohtuotsusest ei selgu, kas ja milliseid erinevaid lahendusi võrreldi. Selline viga haldustegevuses kujutab endast mitte formaalset, vaid sisulist õigusrikkumist – diskretsiooni teostamata jätmist.

Haigekassa otsuse sisulise õiguspärasuse kontroll

Eelnevalt toodud kahele formaalsele küsimusele lisaks arutas Riigikohus ka Haigekassa otsuse sisulist õiguspärasust, mis tundus vähemalt minule oluliselt nüansirikkam kui Riigikohtu kolleegiumi arutluskäik välja tõi. Sisulise küsimuse arutamine on jaotatav kaheks: RaKS § 36 lõikes 4 toodud kriteeriumite käsitlemine ja piirkonna määramine.

Kriteeriumitest

Riigikohus pidas oluliseks määratleda Haigekassa kaalutlusõiguse piirid RaKS § 36 kohaldamisel. RaKS § 36 lg 4 sätestab, et ravi rahastamise lepingu sõlmimisel ning lepingu tähtaja üle otsustamisel hindab Haigekassa asjaolusid lähtuvalt RaKS § 36 lõikest 4, mis sisaldab 10-punktilist loetelu.

Enda otsuses viitas Riigikohus varasemas haldusasjas asutud seisukohale, mille kohaselt RaKS § 36 lg 4 sõnastus ei võimalda sõnaselgelt hindajal valida, milliseid sätestatud kriteeriu­mitest kohaldada, ega luba ühtegi neist ka hindamisel arvestamata jätta. Kaalutlusotsuse tegi­jal peab selleks, et tagada kaalutlusotsuse õiguspärasus, olema võimalik jätta asjakohatu kriteerium üldse arvestamata, eeldusel, et ta kohtleb ühetaoliselt kõiki taotlejaid.

Kolleegium jäi seisukohal, et viidatud lahendiga ei ole vastuolus olukord, kus eelhaldusaktiga tehakse teatud kriteeriu­mitest lähtudes eelvalik, mille järel taotlejate edasisel hindamisel kohalda­takse teisi RaKS § 36 lg‑s 4 sätestatud kriteeriume.

Eriarvamuses asutakse aga seisukohale, et varasemas haldusasjas võetud seisukohta ei saa mõista selliselt, et käesolevas asjas on ühe kriteeriumi alusel eelvaliku tegemine põhjendatud. Edasist hindamist enamikus välja­kuulutatud “piirkondades” ei toimu, sest sisuliselt on eelvalikuga tehtud lõplik valik. Eriarvamuse kohaselt on taoline kolleegiumi RaKS § 36 lg 4 tõlgendus väär. Kui Haigekassa annab mõnele kriteeriumile suurema kaalu kui teistele või välistab mõne kriteeriumi, tuleb see otsuses välja tuua ja põhjendada.

Piirkonnast

Toetudes ravikindlustuse seadusele leidis ringkonnakohus, et üks ravi­kindlustuse põhimõtetest on ravi piirkondlik võrdne kättesaadavus, millest tulenevalt võib Haigekassa ravi rahasta­mise lepingute sõlmimisel teha piirkondlikke eelistusi. Seda seisukohta toetab ka RaKS § 36 lg 4 p 7, mis kohustab Haigekassat lähtuma ravi rahastamise lepingute sõlmimisel riigi tervishoiupoliitika arengusuundadest ning haigla­võrgu arengukavast. Riigikohtu kolleegium leidis, et kohtud järeldasid õigesti, et kuna õigusaktidest ei tulene piirkondlikke eelistuste täpsemaid geograafilisi tingimusi, võib teenuse osutamise kohana määrata ka Haigekassa piirkondlikku osakonna teenindatava territooriumi siseseid väiksemaid kohti, kui see on ravi piir­kondlikku kättesaadavuse huvides põhjendatud.

Riigikohtu kolleegium nõustus ka ringkonnakohtu seisukohaga, et Haigekassa poolt kohtumenetluses esi­tatud kaalutlused valikukohtade määramise kohta olid asjakohased ja piisavad, seega oli vaidlustatud Haigekassa otsus sisuliselt õiguspärane.

Eriarvamuses juhiti aga tähelepanu taolise tõlgenduse problemaatilisusele. Kuigi regionaal­poliitiliselt olid Haige­kassa argumendid asjakohased (igal kindlustatud isikul võiks olla võimalikult kodu lähedal mõni vastavate teenuste pakkuja), siis kaebajad väitsid, et patsiendid ei vali taastus- või hooldusraviteenuse osutajat tingimata selle järgi, milline neist tegutseb kodule kõige lähemal, vaid võivad eelistada näiteks töökohale lähemal olevat asutust või teha valiku teenuse kvaliteedi põhjal sealjuures esitasid kaebajad ka vastavaid statistilisi andmeid. Teenuse mõistlik kättesaadavus on võima­lik tagada ka juhul, kui valikupiirkonda ei määrata mitte konkreetse linnana või suisa linnaosana, vaid mõistliku suurusega piirkonnana, näiteks maakond või vald.

Viimase seigana väärib eriarvamusest välja toomist, et riigikohtunik Tõnu Antoni arvates oleks vastupidiselt Haigekassa soovile tulnud selles haldusajas vaielda ka haiglavõrgu arengukavasse kantud tervishoiuteenuse osutajate eelista­mise õiguspärasuse üle, sest piirkondade valik Haigekassa otsuses sõltus just sellest, millist tervishoiuteenuse vajadust ei suuda arengukavas märgitud haiglad ära katta.

Riigikohtu kolleegiumi lõpliku otsuse antud kaasuses võib kokku võtta järgnevalt: Haigekassa haldusakt oli piisavalt puudulik, et välja mõista kaebajatele kohtukulud, kuid piisavalt kohtumenetluse käigus sisustatud, et mitte otsust tühistada. Kaebajad said küll võidu, kuid mitmed olulised küsimused jäi vastuseta nagu selgus ka Riigikohtunik Tõnu Antoni eriarvamusest.

Kaugeleulatuvatest nüanssidest

Minu arvates oli kogu kaasuse võtmeküsimuseks, kuidas on võimalik eelistada Keila ja Kallavere hooldusravihaiglaid, millest viimasega kokkupuutunud ei ole just kõige paremal arvamusel, Villa Benitale? Kirjavahetuse käigus Haigekassa esindajatega selgus, et Haigekassa hinnangul kattis Lääne-Harjumaa hooldusravi vajaduse Keila haigla, mis kuulus siis veel Põhja-Eesti Regionaalhaigla SA alla ning nendega oli hooldusravi osutamiseks sõlmitud 5-aastane leping 2009. aastal. Taolise käsitlusega on aga kaks probleemi.

Esimene neist käsitleb teenuse osutamise piirkonna täiendavat kitsendamist, millega ei olnud konkurssi ajal võimalik arvestada. Täiendava hooldusravi valiku konkursi tingimustes ja isegi vaidlustatud Haigekassa otsuses on täiendava valiku piirkonnaks Harjumaa. Harjumaa täiendavat jagamist piirkondadeks nagu “Lääne-Harjumaa”, “Ida-Harjumaa” ja “Tallinn” ei ole dokumenteeritud ja kaalutlused, millest lähtuvalt on taolised kitsendused tehtud (millega arvestatud, millega mitte) jäävad mõistatuseks.

Kui juhtisin Haigekassa esindajate tähelepanu tõsiasjale, et Keila haigla näol oli tegu Põhja-Eesti Regionaalhaiglaga, siis kuidas saab juttu olla ainult Lääne-Harjumaa teenindamisest, kui sisuliselt on tegu tervet Põhja-Eestit teenindava regionaalhaigla hooldusravi osakonnaga? PERH’i enda arengukavas (pdf) on PERH’i teeninduspiirkonnaks oluliselt laiem piirkond kui Harjumaa. Vastuseks sain, et “Keila haigla” on PERH-i hooldusravi kliinik ning tema teeninduspiirkond on tõesti oluliselt laiem ja sinna võivad pöörduda pere- või eriarsti saatekirjaga kõik Tallinna ja Harjumaa patsiendid, kes on kantud Eesti Haigekassa Harju osakonna kindlustatud isikute nimekirja. Välistatud ei ole teenuse osutamine ka teistes piirkondades elavatele kindlustatud isikutele.

Kui palusin täpsustada, kust tuleneb jaotus “ida” ja “lääne” piirkonnaks, siis viidati Harju maakonna hooldusravi arengukavale aastateks 2004 – 2015 (pdf). Arengukavas on küll ühes tabelis tõesti toodud “lääne” ja “ida” jaotus, kuid millest taolise jaotuse tegemisel on lähtutud  ei selgu kuskilt. Mõtlemisainet pakuvad aga tõsiasjad, et arengukava koostajateks on nende haiglate esindajad, kes Haigekassaga lepinguid omasid ja vaatamata sellele, et arengukava koostati 2004. aastal järgmiseks kümneks aastaks, ei ole isegi mitte proovitud arvestada tõenäosusega, et hooldusravi osutajaid võib selle aja jooksul juurde tulla. Seega jääb üle ainult nentida, et Harjumaa jaotamine täiendavatakse piirkondadeks oli meelevaldne ja lähtus eelkõige arengukavast, mis välistab konkurentsi ja vähendab seeläbi survet osutatavate teenuste kvaliteedile.

Teine probleem käsitleb aga Keila hooldusravi haigla juriidilist staatust. Nimelt oli juba 2010. aasta augustis selge, et PERH on huvitatud Keila hooldusravi haigla võõrandamisest ja võõrandamine viidi läbi avalikul (!) enampakkumisel. Et müügi vormistamiseni jõuti alles 2011. aasta mais ei muuda vähem oluliseks tõsiasja, et Haigekassa Keila hooldusravi haiglaga täiendavate lepingute sõlmimine pärast PERH poolset võõrandamise protsessi algust on parimal juhul küsitav tegevus. Sisuliselt sõlmiti täiendavate ravijuhtude osas lepingud kaheks aastaks haiglavõrgu arengukavasse kuulumise ettekäändel haiglaga, mis mõned kuud hiljem kuulus SA PJV Hooldusravile, mis aga haiglavõrgu arengukavasse ei kuulunud. Ilmselt on siinkohal mõistetav ka Villa Benita esindajate nördimus ja arvamus, et tehinguga venitati meelega samas kui Haigekassa soov oli tähelepanu hajutada jutuga, mis oli kahetsusväärselt ühekülgne ja paljuski lihtsalt eksitav.

Järeldusi pika jutu lõpuks.

1. Maksumaksjate raha administratiivsel ümberjagamisel tervishoius muutuvad järjest olulisemaks arengukavad, mille koostajatena on kaasatud aga eelkõige olemasolevad organisatsioonid. Uute tulijate või potentsiaalsete muudatustega, mis on vähegi pikemas perspektiivis süsteemi edasiseks arenguks ja konkurentsi loomiseks lausa vajalikud, arengukavade koostamisel ei arvestata. See lihtsalt ei ole arengukavade koostajate huvides, kellest arvestatav osa on kas vahetud rahalise kasusaajad või passiivsed administratiivsed osalised.
2. Ei pea olema hooldusravispetsialist, et mõista kui suur on keskkonna kvaliteedi vahe Kallavere hooldusravi haigla ja Villa Benita vahel. Olemasolev seadusandlus ei käsitle aga kvaliteeti muus ulatuses kui miinimumnõuete täitmise osas ning patsiendist maksumaksja eest otsustab hoopis tsentraliseeritud tervishoiusüsteemi rahastav organisatsioon, mis ei pea osutatava teenuse keskkonna kvaliteeti mingiks valikukriteeriumiks – peaasi, et miinimumnõuded on täidetud. Tõsiasi, et inimesed oleks omast taskust nõus maksma, et Kallavere asemel hoopis Villa Benitasse jõuda ning eelistavad kvaliteeti teenuse elukoha läheduse asemel, ei ole Haigekassa jaoks argument.
3. Haigekassa on loodud üllal eesmärgil, kuid kõigi jaoks peaks olema järjest selgem, et olemasolev süsteem on jäik ning ei arvesta uute tulijatega, kes võivad osutada patsientide jaoks märksa meeldivamas keskkonnas paremat teenust sama raha eest, mis vanad tegijad. Haigekassa esindajate väited turutõrgetest on silmakirjalikud olukorras, kus olemasolev süsteem kannatab pidevate administratiivsete tõrgete all ja patsiendi huvidest seisavad kõrgemal administratiivsed otsused, mis lähtuvad kaalutlustest, mille hulgast patsiendi rahulolu ei leia.

Võib-olla jätab eelnevalt kirjutatu valdava osa eestlaste täiest külmaks, kuid need on otsused, mille najal kujuneb ja areneb kohalik tervishoiusüsteem. Ma arvan, et vaidlusalune Haigekassa otsus oleks tulnud Riigikohtul tühistada, sest praeguse otsuse ja eriti veel eriarvamuse valguses võib aimata järjest suurema probleemina süsteemi suletust ja järjest ulatuslikumat toetumist administratiivsetele otsustele, mille kaalutluste kohta puudub lihtsurelikel igasugune teave.

Post Scriptum: käesoleva postituse koostamisel on toetutud ulatuslikule kirjavahetusele Haigekassa esindajaga, Haigekassa dokumendiregistrist pärit dokumentidele ja intervjuudele, millest kõigile pole otseselt viidatud.

Tagged with:

Categorised as: ...