VABALOG

Suhtelise efektiivsuse uuringute vältimatust saabumisest tervishoidu

Eelmise postituse ühest kommentaarist koorus välja küsimus, millest lähemate aasta jooksul pole pääsu: kes, millises ulatuses ja kelle tervishoidu peaks rahastama?

Valdav enamus inimesi on harjunud sotsialiseeritud tervishoiusüsteemiga, mida finantseeritakse läbi maksude. Kahjuks muutub aga taoline süsteem seda piiravamaks, mida keerulisemaks ja kulukamaks kujunevad ravimeetodid. Protseduurid ja ravimid on aastakümnetega arenenud ja täna on ravitavad või vähemalt ohjeldatavad mitmed haigused, mis oleks alles hiljuti tähendanud kindlat surma. Ühtlasi on progress meditsiinis võimaldanud ka vanemate inimeste elukvaliteeti parandada ning mitmete eluiga pikendada, kuid mis hinnaga?

Elust ja tervisest rääkides pole just eriti populaarne kuludest rääkida, kuid järjest kallimate protseduuride ja ravimite puhul tuleb sotsialiseeritud tervishoiusüsteemi puhul ühel hetkel hakata hindama erinevate protseduuride ja ravimite mõju. Olulisteks küsimusteks kujunevad taolisel juhul patsiendi vanus ja eluviis, millest lähtuvalt tuleks sooritada mingi tasuvusanalüüs, sest kõigile ei ole puht rahaliselt võimalik maksimumi või parimat alati pakkuda. Tuleb teha valikuid.

Tõenäoliselt ei pea ükski lugeja eriti pingutama, et ette kujutada olukorda, kus iga haige meeleheitlikult enda õiguse eest kõiki ravivõimalusi kasutada võitleb, kuid põrkub bürokraatiaseina vastu, mis tunnistab tema ravimise vähetõenäoliseks ning liiga kulukaks, sest sama raha eest oleks võimalik näiteks kümne noore eluiga pikendada ja elukvaliteeti parandada. Palju sa sotsiaalmaksu enda eluea jooksul oled maksnud ei huvita aga siis enam kedagi.

Me kõik tahaks endale tervishoiu kohalt lubada ainult parimat ja võimalust proovida isegi alternatiive, mille toime on vähetõenäoline, kuid see ei ole rahaliselt praeguse tervisekindlustussüsteemi juures lihtsalt võimalik. Loomulikult on ka potentsiaalseid lahendusi, kuid negatiivse iibega perifeerses väikeriigis ei ole näiteks maksude pidev tõstmine kindlasti mingi lahendus. Litsentseerimiseks kvalifitseerumise nõudeid oleks võimalik lõdvemaks lasta, kuid see viib täiendavate probleemideni solidaarse tervisekindlustusüsteemi puhul. Nii jõuamegi lõpuks välja selleni, et ravimite ja protseduuride tõhusust ja mõjuvust tuleb asuda aktiivselt uurima ja uuringute põhjal teha ettekirjutusi sellest, kellele ja millist ravi osutada.

Teema on eriti aktuaalseks muutunud viimaste kuude jooksul USA’s, kus Obama üheks valimislubaduseks oli n.n. universaalne tervishoiusüsteem praeguse segasüsteemi asemel. Konkreetset plaani veel pole, kuid vähemalt USA majandusteadlaste seas on praeguseks juba suht selge, et taoline süsteem tähendab valikute tegemist ja seda millegi alusel.

Lõppeval nädalal arutleti “suhtelise efektiivsuse” küsimuse üle mitmetes majandusblogides. Otsa tegi lahti Megan McArdle, kes on küll suhtelise efektiivsuse uurimise poolt, kuid näeb mitmeid ohtusid, millega tasuks varakult arvestada:

Science isn’t always cut and dried, but government reports are supposed to produce answers.  There’s a danger the bureaucrats will be more definite than the science calls for.  This is a risk in the private sector, too, but private sector errors of this sort are rarely as powerful as government errors of the same kind.  Once the government establishes a standard of care, private companies will probably follow, even if they are wrong, because it’s (1) easier than doing their own analysis, (2) a lot easier than getting sued, and (3) possibly cheaper than the more effective treatment

Tyler Cowen arendab teemat edasi ja pani kirja 7 punkti, mis teda mõtlema panevad. Ma piirduks esialgu kahe punkti välja toomisega:

2. Where will the burden of proof be put?  Will the common procedures be the only ones to receive the funding axe (they’re expected to prove themselves in the statistical court, so if they can’t the funds dry up?)  Will “small numbers” medicine receive the benefit of the doubt or be required to prove itself?  The answer to this question will make a big difference.

3. Let’s say a treatment for 1000 people helps only 20 of them and so the aggregate statistics for that treatment are not so impressive.  If you take those same results and define the population pool ex post as the 20 people who respond positively, suddenly the same treatment has a success rate of one hundred percent.  Again, framing will matter a great deal for the results.

Ja lõpetuseks ütleb loomulikult sõna sekka ka Arnold Kling, kes on tervishoiusüsteemi korraldamisest varem korduvalt ja põhjalikult kirjutanud. Mõistagi on mehel olnud aega mõelda ka suhtelise efektiivsuse küsimuse üle. Kling pani enda postituses kirja 8 punkti, kuid ma piirduks kolmega, mis tundusid eriti asjakohased:

5. The problem becomes even more complex when you do marginal cost-benefit analysis. For example, suppose that you can prevent 80 percent of colon cancers with a very expensive protocol, and you can prevent 50 percent of colon cancers with a much cheaper protocol. On average, compared with doing nothing, the cost per life saved for the expensive protocol might be, say, $800,000, and you might be ok with that. But when you take into account the cheaper protocol, the cost per marginal life saved of the more expensive protocol might be $2 million, and that’s starting to look steep.

6. Which brings up the question of whether the commission should (a) just oversee the studies and publish the results, (b) make recommendations based on the research, or (c) issue regulations that go beyond recommendations. I favor (b), because I think that people could use some expert guidance on issues like decision-making under uncertainty and marginal cost-effectiveness.

It may very well emerge that insurance only pays for treatments that fit with government recommendations, which gives those recommendations a lot of clout. Only if you are paying your own nickel can you get non-recommended treatment. I am ok with that, in part because I think that paying your own nickel should be the norm rather than the exception.

7. Which leads me to the important point. Doing research on medical effectiveness gives people the means to restrain their use of medical services, but it does not give them the motive. For a treatment with high costs and low expected benefits, the research is going to say, “the probability that this achieves the desired outcome is x.” If x is greater than zero, and you’re spending someone else’s money, then you are motivated to get the treatment. So to stop people from getting treatment you either have to change the health insurance system to have higher co-pays and deductibles (my preferred approach) or you need to suppress treatments bureaucratically (the solution to which health care reformers are headed, although they will not admit it).

Midagi lihtsat siin pole, sest tõenäosus, et tervishoiukulud järgmiste aastate jooksul vähenevad, on kaduvväike samas kui maksude tõstmisest pole keegi huvitatud – vähemalt mitte sellises ulatuses, mis oleks Eestis vaja. Seega pole protseduuride ja ravimite suhtelise efektiivsuse hindamisest ka Eestis pääsu, kuid Eesti puhul lisandub veel üks täiendav nüanss.

Nimelt pole meil tõenäoliselt võimalik ega isegi mõistlik iseseisvalt erinevate protseduuride ja ravimite suhtelise efektiivsuse uuringuid läbi viia. Märksa lihtsam ja odavam on kasutusel võtta teiste, oluliselt suuremate riikide uuringute tulemusi, kuid kindlasti ei saa nad kõik olema sarnased. See jätab aga nupukamatele eestlastele võimaluse endale ravi nõudmisel alternatiivseid ja sobivamaid uuringuid välja tuua kui kehtiv kord soovitud ravi ei toeta ja vajadusel neid ka kohtus vaidlustada.

See tähendaks aga automaatselt varakate, haritute ja õigete “tuttavatega” inimeste jaoks märksa mitmekülgsemaid võimalusi, sest neid pole palju, kes suudaks korralikule advokaadile maksta või omaksid õigeid tuttavaid õiges kohas.

Tagged with: maksud, protseduurid, ravimid, suhteline efektiivsus, tervishoid, tervishoiu rahastamine, uuringud

Categorised as: ...